自身免疫性肝炎核保指南
自身免疫性肝炎核保指南
定义:慢性肝脏炎症性疾病,因免疫系统异常攻击肝细胞导致,特征为 血清 IgG 升高、自身抗体阳性(ANA/SMA)及界面性肝炎病理改变。分 1 型(ANA+)和 2 型(抗 LKM1+)。
一、核保核心风险维度
风险因子
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核保权重
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临界值
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核保影响
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炎症活动度
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40%
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ALT>3 倍上限 → 延期
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活动期(AIH≥15 分)全线拒保
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纤维化程度
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30%
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FIB-4>3.25 → 加费 50%
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肝硬化(Child B/C 级)终身拒保
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治疗依从性
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20%
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用药中断>30 天 → 拒保
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需提供电子药盒记录
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合并症
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10%
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重叠 PBC/PSC → 拒保
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胆管影像学(MRCP)必查
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💡 注:即使临床缓解,若 IgG>16g/L 或 肝穿示浆细胞浸润,仍触发加费 30%。
二、核保分层决策矩阵
疾病状态
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重疾险
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医疗险
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寿险
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医学达标要求
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缓解期>2 年
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🟡 加费 25%(人保)
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❌ 终身除外肝病(平安)
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🟡 加费 15%(国寿)
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ALT<40 U/L + IgG 正常 + 肝穿无活动炎症
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药物控制稳定
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🟡 加费 40%-60%
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❌ 全线拒保
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🟡 加费 30%-50%
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泼尼松<10mg / 日 + 无骨坏死证据
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活动期 / 未治疗
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❌ 全线拒保
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❌ 全线拒保
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❌ 拒保
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需 AIH 评分<10 分并治疗>6 个月
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肝移植术后
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🟡 加费 80%
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❌ 拒保
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🟡 加费 60%
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术后>3 年无排斥 + 他克莫司血药浓度稳定
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三、保险公司差异化政策
3.1 重疾险政策对比
保险公司
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缓解期>2 年
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药物控制期
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特殊通道
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人保寿险
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IgG 正常→加费 25%
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泼尼松<7.5mg→加费 40%
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i 无忧版支持肝穿病理复议
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中国人寿
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需肝弹<7.0kPa
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仅承保肝癌责任
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康宁庆典版豁免终末期肝病
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平安健康
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拒保
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拒保
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平安 e 生保术后>5 年可除外承保
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3.2 医疗险政策对比
产品名称
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缓解期核保
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移植术后
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人保好医保(20 年版)
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全线拒保
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拒保
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平安 e 生保
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终身除外肝脏 + 免疫系统
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术后>5 年除外承保
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国寿肝病专项医疗
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加费 50%+ 肝部除外
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不承保
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💎 结论:
最优重疾险 → 人保 i 无忧(接受肝穿病理复议);
终极选择 → 税优健康险(免告知保额 20 万 / 年)。
四、核保路径优化策略
治疗目标
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达标条件
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核保结果
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推荐产品
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临床缓解
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ALT/IgG 正常>2 年
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加费 25%
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人保 i 无忧
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药物维持
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泼尼松<10mg / 日
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加费 40%
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国寿防癌险
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被加费后应对
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提供肝穿无炎症证据
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申请降费
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无特殊产品推荐
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五、拒保人群应急方案
5.1 保障组合
产品类型
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覆盖范围
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推荐产品
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年保费
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肝病专项险
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肝衰竭 / 移植手术
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复星「肝愈保」
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¥2000
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税优健康险
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住院医疗(免告知)
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平安税优保
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¥2400
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地方惠民保
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免疫抑制剂报销
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北京普惠健康保
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¥195
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六、核保材料优先级
材料类型
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权重占比
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重要性说明
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肝穿病理报告(METAVIR 评分)
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40%
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直接反映肝脏炎症及纤维化程度,是核保关键依据
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IgG + 自身抗体定量
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25%
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体现疾病活动性和免疫状态
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骨密度 + 眼科检查
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20%
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筛查激素治疗引发的并发症,辅助评估健康风险
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3 年用药记录
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15%
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证明治疗依从性,影响核保人员对病情稳定性的判断
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七、健康管理核保加分项
7.1 降低炎症证据
- 维生素 D>30ng/mL(抑制免疫活化)
- 粪便钙卫蛋白<50μg/g(排除肠肝轴炎症)
7.2 并发症预防
- 年度 股骨头 MRI(早期发现骨坏死)
- 青光眼筛查(激素治疗者每 6 个月 1 次)
八、核保绝对禁忌
- 隐瞒硫唑嘌呤用药史 → 理赔时检测 TPMT 基因突变追溯;
- 投保前突击减激素 → 导致 AIH 复发视为欺诈;
- 未申报合并干燥综合征 → 触发全身免疫系统除外。
✨ 行动指南:
缓解期患者 → 立即申请人保 i 无忧病理复议(肝穿 G0/G1 可降费);
活动期患者 → 通过 “肝病专项险 + 税优险” 锁定基础保障,总保费<4500 元 / 年。