自身免疫性肝炎核保指南

自身免疫性肝炎核保指南

定义:慢性肝脏炎症性疾病,因免疫系统异常攻击肝细胞导致,特征为 血清 IgG 升高自身抗体阳性(ANA/SMA)及界面性肝炎病理改变。分 1 型(ANA+)和 2 型(抗 LKM1+)。

一、核保核心风险维度

风险因子
核保权重
临界值
核保影响
炎症活动度
40%
ALT>3 倍上限 → 延期
活动期(AIH≥15 分)全线拒保
纤维化程度
30%
FIB-4>3.25 → 加费 50%
肝硬化(Child B/C 级)终身拒保
治疗依从性
20%
用药中断>30 天 → 拒保
需提供电子药盒记录
合并症
10%
重叠 PBC/PSC → 拒保
胆管影像学(MRCP)必查
💡 :即使临床缓解,若 IgG>16g/L肝穿示浆细胞浸润,仍触发加费 30%。

二、核保分层决策矩阵

疾病状态
重疾险
医疗险
寿险
医学达标要求
缓解期>2 年
🟡 加费 25%(人保)
❌ 终身除外肝病(平安)
🟡 加费 15%(国寿)
ALT<40 U/L + IgG 正常 + 肝穿无活动炎症
药物控制稳定
🟡 加费 40%-60%
❌ 全线拒保
🟡 加费 30%-50%
泼尼松<10mg / 日 + 无骨坏死证据
活动期 / 未治疗
❌ 全线拒保
❌ 全线拒保
❌ 拒保
需 AIH 评分<10 分并治疗>6 个月
肝移植术后
🟡 加费 80%
❌ 拒保
🟡 加费 60%
术后>3 年无排斥 + 他克莫司血药浓度稳定

三、保险公司差异化政策

3.1 重疾险政策对比

保险公司
缓解期>2 年
药物控制期
特殊通道
人保寿险
IgG 正常→加费 25%
泼尼松<7.5mg→加费 40%
i 无忧版支持肝穿病理复议
中国人寿
需肝弹<7.0kPa
仅承保肝癌责任
康宁庆典版豁免终末期肝病
平安健康
拒保
拒保
平安 e 生保术后>5 年可除外承保

3.2 医疗险政策对比

产品名称
缓解期核保
移植术后
人保好医保(20 年版)
全线拒保
拒保
平安 e 生保
终身除外肝脏 + 免疫系统
术后>5 年除外承保
国寿肝病专项医疗
加费 50%+ 肝部除外
不承保
💎 结论
最优重疾险 → 人保 i 无忧(接受肝穿病理复议);
终极选择 → 税优健康险(免告知保额 20 万 / 年)。

四、核保路径优化策略

治疗目标
达标条件
核保结果
推荐产品
临床缓解
ALT/IgG 正常>2 年
加费 25%
人保 i 无忧
药物维持
泼尼松<10mg / 日
加费 40%
国寿防癌险
被加费后应对
提供肝穿无炎症证据
申请降费
无特殊产品推荐

五、拒保人群应急方案

5.1 保障组合

产品类型
覆盖范围
推荐产品
年保费
肝病专项险
肝衰竭 / 移植手术
复星「肝愈保」
¥2000
税优健康险
住院医疗(免告知)
平安税优保
¥2400
地方惠民保
免疫抑制剂报销
北京普惠健康保
¥195

六、核保材料优先级

材料类型
权重占比
重要性说明
肝穿病理报告(METAVIR 评分)
40%
直接反映肝脏炎症及纤维化程度,是核保关键依据
IgG + 自身抗体定量
25%
体现疾病活动性和免疫状态
骨密度 + 眼科检查
20%
筛查激素治疗引发的并发症,辅助评估健康风险
3 年用药记录
15%
证明治疗依从性,影响核保人员对病情稳定性的判断

七、健康管理核保加分项

7.1 降低炎症证据

  • 维生素 D>30ng/mL(抑制免疫活化)
  • 粪便钙卫蛋白<50μg/g(排除肠肝轴炎症)

7.2 并发症预防

  • 年度 股骨头 MRI(早期发现骨坏死)
  • 青光眼筛查(激素治疗者每 6 个月 1 次)

八、核保绝对禁忌

  1. 隐瞒硫唑嘌呤用药史 → 理赔时检测 TPMT 基因突变追溯;
  1. 投保前突击减激素 → 导致 AIH 复发视为欺诈;
  1. 未申报合并干燥综合征 → 触发全身免疫系统除外。
行动指南
缓解期患者 → 立即申请人保 i 无忧病理复议(肝穿 G0/G1 可降费);
活动期患者 → 通过 “肝病专项险 + 税优险” 锁定基础保障,总保费<4500 元 / 年。

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