赞助会员双侧乳腺增生（BI-RADS 3 级）投保核保指南
双侧乳腺增生（BI-RADS 3 级）核保指南
核心结论
短期恶性风险低（≤2%），但需动态监测。重疾险 85% 概率标准体，医疗险普遍除外乳腺责任，寿险无影响。
一、核保核心维度评分表
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评估维度
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权重
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友好条件（得分≥80 分）
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风险警示（得分＜60 分）
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BI-RADS 分级
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30%
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明确 3 级，无 4 级特征（如微钙化 / 血流）
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报告未分级或可疑恶性特征（降为 4A 级）
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复查稳定性
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25%
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近 1 年 2 次检查无进展（间隔≥6 个月）
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首次发现未复查（延期 6 个月）
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高危因素
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20%
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无家族史 / 未用激素治疗
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BRCA 突变 / 初潮＜12 岁 / 未生育（除外乳腺癌）
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病理结果
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15%
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活检良性（如纤维腺瘤）
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不典型增生（重疾险除外相关责任）
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病灶大小
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10%
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最大病灶≤1.5cm
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＞2cm 或簇状钙化（升级核保等级）
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🔑 关键公式：
核保友好度 = 稳定性时长 ×（1 – 恶性风险） – 未随访扣分
（例：连续 1 年稳定的 3 级病灶，友好度 = 1×0.98-0=98 分→标准体）
二、分险种核保结论矩阵
（一）重疾险核保决策表
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病情状态
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核保结论
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典型公司政策
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案例参考
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单纯 3 级 + 无高危因素
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标准体（85%）
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工银安盛：病灶≤1cm 直接承保
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35 岁女性，3 级结节 1.2cm→标体
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伴乳腺癌家族史
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除外乳腺癌责任
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中英人寿：一级亲属患病→除外
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母亲乳腺癌 + 3 级结节→除外乳腺重疾
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新发现未复查
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延期 6 个月
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平安健康：需首次发现后随访报告
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首次 3 级未复查→延期至 6 个月后
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术后良性（如纤维瘤切除）
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标准体
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同方全球：术后 2 年无复发→标体
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纤维瘤术后 3 年→无除外责任
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（二）百万医疗险核保决策表
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病情状态
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核保结论
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替代方案
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公司差异点
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未手术 3 级
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除外乳腺责任
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投保防癌医疗险（如好医保・防癌）
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平安 e 生保 / 好医保统一除外
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术后良性满 2 年
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可申请取消除外
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太平洋蓝医保：3 年 1-2 级报告→通过
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纤维瘤术后 3 年 BI-RADS 1 级→标准体
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未复查 + 未手术
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拒保
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地方惠民保（如沪惠保）
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无健康告知限制
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（三）寿险 / 年金险核保结论
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评估项目
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核保结论
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依据
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单纯 BI-RADS 3 级
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标准体（100%）
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对死亡率无影响
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伴高危因素
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标准体（无额外加费）
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寿险核保不涉及乳腺良性病变
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三、核保必备材料清单
（一）基础材料（必需）
- 影像报告：近 1 年超声 / 钼靶报告（必须含 BI-RADS 3 级及病灶尺寸、血流描述）
- 随访记录：最近 2 次检查对比报告（间隔≥6 个月，证明无进展）
（二）进阶材料（可选，提升通过率）
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材料类型
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适用场景
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核保作用
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病理报告
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有穿刺 / 手术史
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证实良性→重疾险标体概率 + 30%
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基因检测报告
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家族史阳性
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排除 BRCA 突变→避免除外责任
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医生随访建议
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新发现 3 级
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注明 “良性可能大”→减少延期概率
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⚠️ 雷区提示：
- 报告仅写 “乳腺增生” 未分级→视为未明确性质，延期处理
- 隐瞒外院检查结果→未来理赔可能以未如实告知拒赔
四、核保策略优化路径
（一）最优投保流程图
（二）保险公司差异化政策
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公司
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重疾险优势政策
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医疗险特殊政策
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适用人群
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工银安盛
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病灶≤1cm 直接标准体
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除外乳腺但接受智能核保
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年轻女性（＜40 岁）
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同方全球
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无家族史免除外
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术后 3 年无复发可标准体
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纤维瘤术后患者
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中英人寿
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未生育者除外乳腺癌
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终身除外乳腺责任
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高危人群（如 BRCA 携带者）
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太平洋保险
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连续 2 年稳定降为 2 级处理
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术后取消除外需 3 年 1 级报告
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长期随访无进展者
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五、特殊场景应对方案
（一）未手术拒保应对
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险种类型
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推荐产品
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保障范围
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投保要点
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防癌医疗险
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好医保・防癌医疗
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覆盖乳腺癌治疗（含原位癌）
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直接投保，无需告知 3 级
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乳腺癌专项险
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众安「乳愈安心」
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30 万保额 / 年保费约 200 元
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仅承保乳腺癌，其他除外
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地方惠民保
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北京普惠健康保 / 沪惠保
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住院 + 特药，免健康告知
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作为基础医疗补充
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（二）备孕 / 哺乳期策略
- 备孕女性：
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- 暂缓投保（激素变化可能影响分级）
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- 孕前 3 个月完成复查，确保分级稳定
- 哺乳期女性：
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- 断奶后 6 个月投保（避免乳汁淤积干扰检查）
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- 提供哺乳前最后一次检查报告
六、健康管理核保加分项
（一）复查规范（提升标体概率）
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年龄
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检查频率
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必做项目
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核保价值
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20-39 岁
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每 6 个月
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乳腺超声
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证明无进展，维持 3 级评级
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40 岁 +
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每 6 个月超声 + 每年钼靶
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钼靶排除微钙化（40 岁以上必做）
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降低升级 4 级风险
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（二）生活方式调整
+ 有利行为：
▪ 每日1小时有氧运动（降低雌激素水平）
▪ 补充维生素D（研究显示可减少乳腺增生复发）
– 不利行为：
▪ 长期熬夜（增加激素紊乱风险，分级可能上升）
▪ 服用避孕药（需额外告知妇科健康状况）
（三）降级案例参考
案例：38 岁女性，BI-RADS 3 级结节 1.0cm，连续 3 年复查无进展
- 第 1 年投保：工银安盛重疾险标准体，医疗险除外乳腺
- 第 3 年申请复议：提交 3 年稳定报告→同方全球医疗险取消除外
七、行动清单
（一）材料准备三步法
- 基础材料：整理近 2 年超声 / 钼靶报告（带 BI-RADS 3 级标注）
- 风险证明：如有活检 / 手术，提供病理报告（良性证明提升标体率 50%）
- 随访记录：标注每次检查的病灶大小 / 血流变化（用表格对比更清晰）
（二）险种投保优先级
（三）预核保通道推荐
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通道类型
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推荐公司
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操作要点
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核保时效
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智能核保
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支付宝「健康福」
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输入 “BI-RADS 3 级”→秒出除外结论
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5 分钟内
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人工预核
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工银安盛客服邮箱
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附完整报告 + 病理→1-3 个工作日回复
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适合复杂案例
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线下投保
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同方全球营业点
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携带原件 + 医生随访建议→专人审核
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适合 40 岁以上女性
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最终结论
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险种
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核保结论
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关键条件
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替代方案
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重疾险
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85% 标准体
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病灶稳定 + 无高危因素
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无特殊，优先投保
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医疗险
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100% 除外乳腺责任
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术后 2 年可申请取消除外
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防癌医疗险 + 惠民保
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寿险 / 年金险
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100% 标准体
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无相关核保要求
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直接投保
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⚠️ 注：首次发现 BI-RADS 3 级未满 6 个月，需延期至复查无进展后投保；若升级为 4 级，按疑似恶性处理（拒保概率＞90%）。
子佩 