赞助会员甲状腺结节核保指南
甲状腺结节核保核心逻辑
病理性质 > 影像学分级 > 结节大小
核保结论取决于 恶性风险概率 和 治疗干预必要性，分层标准如下：
一、TI-RADS分级核保矩阵
| 分级 | 恶性风险 | 重疾险核保结论 | 百万医疗险核保结论 | 关键要求 |
|---|---|---|---|---|
| 1类 | 0% | 标准体 | 标准体 | 需明确无结节描述 |
| 2类 | <2% | 标准体 | 除外甲状腺责任 | 囊肿≤3cm且无实性成分 |
| 3类 | 2-10% | 标准体（≤1cm） 加费10%（＞1cm） |
全线除外甲状腺责任 | 需每年复查无升级 |
| 4A类 | 10-30% | 除外甲状腺癌责任 | 拒保 | 穿刺良性可转标准体 |
| 4B类 | 30-60% | 延期/拒保 | 拒保 | 穿刺恶性则永久拒保 |
| 4C类 | 60-90% | 拒保 | 拒保 | 无论是否治疗 |
| 5类 | >90% | 拒保 | 拒保 | 确诊恶性后永不承保 |
| 6类 | 100% | 拒保 | 拒保 | 已病理确诊癌 |
📌 注：
“除外甲状腺癌责任” = 不赔付甲状腺癌及转移癌
“除外甲状腺责任” = 不赔付所有甲状腺相关疾病（含甲亢/甲减）
二、特殊结节状态核保
1. 多发性结节
| 最差分级 | 核保结论 | 附加条件 |
|---|---|---|
| 3类 | 同单发3类 | 需总结节数≤3个且无融合 |
| 4A类 | 除外甲状腺癌责任 | 所有结节均穿刺良性 |
| 含4B类结节 | 拒保 | 即使其他结节为2类 |
2. 已手术结节
| 病理结果 | 重疾险核保 | 医疗险核保 |
|---|---|---|
| 良性腺瘤 | 术后1年 → 标准体 | 术后2年 → 除外甲状腺责任 |
| 乳头状癌（T1N0M0） | 术后3年无复发 → 加费30% | 术后5年 → 除外甲状腺责任 |
三、核保必备材料清单
-
影像学报告：
-
甲状腺超声（必须含TI-RADS分级 + 结节尺寸 + 血流信号 + 钙化描述）
-
弹性成像/造影报告（针对4A类以上结节）
-
-
病理证据（若存在）：
-
FNA穿刺报告（需Bethesda分级）
-
术后大病理（含肿瘤大小/包膜侵犯/淋巴结转移）
-
-
功能评估：
-
甲状腺功能五项（FT3/FT4/TSH/Tg/TPOAb）
-
降钙素（排查髓样癌）
-
四、争议场景处理方案
1. 3类结节临界值（0.9cm vs 1.1cm）
2. 4A类结节穿刺后
-
穿刺良性：
重疾险可转为 “除外甲状腺癌责任”（非全线除外） -
穿刺不确定（Bethesda Ⅲ/Ⅳ）：
需手术切除明确性质 → 延期至术后1年
五、核保策略优化
1. 不同分级的投保优先级
| 分级 | 首选险种 | 次选方案 |
|---|---|---|
| 2类 | 重疾险（标准体） | 防癌险（覆盖其他癌症） |
| 3类 | 重疾险（加费承保） | 税优健康险（免告知） |
| 4A类 | 穿刺后投保重疾险 | 手术意外险（覆盖穿刺风险） |
2. 保险公司选择指南
| 公司类型 | 3类结节优势政策 | 4A类结节政策 |
|---|---|---|
| 外资公司 | ≤1cm可能标准体 | 穿刺良性可除外甲状腺癌责任 |
| 国资公司 | 统一加费10% | 全线除外甲状腺责任 |
| 互联网保险 | 智能核保直接除外甲状腺责任 | 拒保 |
六、核保雷区警示
⚠️ 勿在投保前做以下动作：
-
自行重复穿刺：若结果升级为Bethesda Ⅳ类，将导致拒保
-
服用甲状腺药物：TSH抑制治疗可能被认定为“带病治疗史”
-
隐瞒结节病史：理赔时若发现投保前结节漏告知，合同可被解除
总结：
-
1-2类结节：重疾险标准体，医疗险除外甲状腺责任
-
3类结节：≤1cm重疾险标准体，＞1cm加费；医疗险全线除外
-
4A类及以上：重疾险除外或拒保，医疗险拒保
-
终极建议：3类以上结节务必先穿刺定性再投保！
子佩 