腺样体肥大/增生核保指南

核心结论

无症状或轻度增生可标准体承保；中重度伴并发症需延期至治疗后；已手术切除且无后遗症按标准体处理

一、核保核心逻辑分层

1. 病情严重程度分级

• 轻度（Ⅰ度增生）：

  • 腺样体阻塞后鼻孔≤30%

  • 无症状或仅轻微打鼾

  • 核保友好度：★★★★★

• 中度（Ⅱ-Ⅲ度增生）：

  • 阻塞后鼻孔30%-70%

  • 伴张口呼吸/睡眠憋醒

  • 核保友好度：★★☆☆☆

• 重度（Ⅳ度增生）：

  • 阻塞后鼻孔＞70%

  • 已出现腺样体面容/肺心病

  • 核保友好度：★☆☆☆☆

2. 关键风险指标

✅ **有利因素**：  
   - 无睡眠呼吸暂停（AHI＜5次/小时）  
   - 无颌面畸形（牙列整齐/腭弓正常）  
   - 听力检测正常（ABR阈值≤25dB）  
❌ **拒保/延期信号**：  
   - 已并发中耳炎（需鼓室置管）  
   - 血氧饱和度＜90%（睡眠监测）  
   - 肺动脉压＞30mmHg（心超提示肺心病）

📌 核保铁律：
儿童腺样体肥大保守治疗＞6个月无效 → 必须手术才可承保

二、分险种核保路径

1. 未手术患者投保路径

（1）轻度增生（Ⅰ度）

• 重疾险/寿险：
  提供 鼻内镜报告（阻塞≤30%）+ 耳鼻喉科医生书面证明“无需治疗” → 标准体

• 医疗险：
  智能核保勾选“腺样体肥大已痊愈” → 获 “除外腺样体相关治疗责任”

（2）中重度增生（Ⅱ-Ⅳ度）

• 重疾险：
  ① 若正在保守治疗（鼻喷激素/孟鲁司特）→ 延期至治疗6个月后
  ② 治疗无效仍存在睡眠呼吸暂停 → 延期至手术后

• 医疗险：
  一律 延期或拒保（因此病必然涉及手术理赔）

2. 已手术患者投保路径

（1）术后＜6个月

• 全线险种 延期复查 → 需提供：

  • 手术记录（低温等离子消融术优先）

  • 术后耳鼻喉科复诊报告（确认无出血/感染）

（2）术后≥6个月

• 重疾险/寿险：
  提供 术后6个月鼻内镜复查（无残留增生）+ 多导睡眠监测（AHI＜5） → 标准体

• 医疗险：
  ① 术后＞1年 → 除外鼻咽部疾病责任（仍不赔付鼻炎/鼻窦炎）
  ② 术后＞3年无并发症 → 少数公司可 标准体（需提供连续3年复诊记录）

三、必备投保材料清单

1. 明确病情：

   • 鼻内镜报告（必须含腺样体阻塞百分比评分）

   • 鼻咽侧位X光片（A/N比值＜0.6为正常）

2. 并发症筛查：

   • 多导睡眠监测报告（PSG）（AHI指数为核心）

   • 纯音测听+声导抗（排除传导性耳聋）

3. 术后恢复（若手术）：

   • 病理报告（确认良性增生）

   • 术后6个月鼻咽部MRI（评估切除彻底性）

四、特殊场景核保处理

1. 成人腺样体残留（＞30岁）

• 需排查鼻咽癌 → 提供 EB病毒DNA阴性 + 鼻咽镜活检报告

• 核保结论：

  • 排除肿瘤 → 重疾险 加费20%（持续增生风险）

  • 医疗险 永久除外鼻咽部责任

2. 合并过敏性鼻炎

• 同时满足以下条件可承保：
  ✅ 腺样体阻塞≤50%
  ✅ 血清过敏原IgE＜200IU/ml
  ✅ 近1年未因鼻炎住院

• 核保结论：

  • 重疾险 标准体

  • 医疗险 除外鼻炎及腺样体责任

五、核保警示

⚠️ 勿在急性感染期投保！
若投保时正患急性腺样体炎 → 将直接延期3个月
⚠️ 避免重复手术史！
腺样体切除≥2次 → 重疾险加费30%（警惕黏膜纤毛功能障碍）

核保结论速查表

注：所有情况均需排除 颌面畸形、睡眠低氧血症、传导性耳聋 等并发症